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 CIUDADANO/A CUYO ESTADO DE AFILIACIÓN SEA ESPAÑA

 

INFORMACIÓN PARA EL CIUDADANO CUYO ESTADO DE AFILIACIÓN SEA ESPAÑA:

 

 

 

1.- AUTORIZACIÓN PREVIA EN ASISTENCIA SANITARIA TRANSFRONTERIZA

2.- REEMBOLSO DE GASTOS EN ASISTENCIA SANITARIA TRANSFRONTERIZA

3.- REPARACIÓN Y RECLAMACIONES EN OTROS ESTADOS DE LA UNIÓN EUROPEA

4.- INFORMACIÓN SOBRE RECONOCIMIENTO Y DISPENSACIÓN DE RECETAS EN AST

5.- NODO DE ATENCIÓN PERSONALIZADA A ENFERMEDADES RARAS

 

 

 

1.- INFORMACIÓN SOBRE AUTORIZACIÓN PREVIA EN ASISTENCIA SANITARIA TRANSFRONTERIZA:

 

Los ciudadanos con residencia en Extremadura, que soliciten asistencia sanitaria en otro estado de la UE, adelantarán el pago de la asistencia, y tendrán derecho a que se le reembolse, cuando regrese a Extremadura, siempre que esa asistencia esté incluida en la Cartera de Servicios Comunes del SNS y haya sido prescrita por un médico autorizado. Esta prestación de asistencia sanitaria transfronteriza está sujeta a la previa autorización por la autoridad competente de la comunidad autónoma de Extremadura en los casos siguientes (Anexo II del Real Decreto 81/2014, de 7 de febrero, por el que se establecen normas para garantizar la asistencia sanitaria transfronteriza):

 

1.- Cualquier tipo de atención sanitaria que implique que el paciente tenga que pernoctar en el hospital al menos una noche.

 

2.- Independientemente de lo expuesto en el punto 1, aquellas técnicas, tecnologías o procedimientos incluidos en la cartera común de servicios del Sistema Nacional de Salud que han sido seleccionadas en base a la exigencia del uso de procedimientos o equipos médicos sumamente especializados, a la necesidad de atención a pacientes con problemas complejos, o a su elevado coste económico:

  • Tomografía por emisión de positrones (PET), y combinada con el TC (PET-TC) y SPECT.
  • Diálisis.
  • Reproducción humana asistida.
  • Cirugía mayor ambulatoria que requiera la utilización de un implante quirúrgico.
  • Tratamientos con radioterapia.
  • Tratamientos farmacológicos o con productos biológicos, cuyo importe mensual sea superior a 1.500 euros.
  • Radiocirugía.
  • Los análisis genéticos orientados a diagnósticos de casos complejos, incluidos el diagnóstico prenatal y el preimplantacional, análisis genéticos presintomáticos y de portadores, análisis de farmacogenética y farmacogenómica.
  • Tratamientos de discapacidades que requieran para su corrección o mejoría: Sillas de ruedas eléctricas, prótesis de miembro superior excepto las prótesis parciales de mano, prótesis de miembro inferior excepto las prótesis parciales de pie, audífonos y bitutores.
  • Tratamientos con fórmulas completas para nutrición enteral domiciliaria y con fórmulas y módulos nutricionales para trastornos congénitos del metabolismo de los hidratos de carbono, aminoácidos y lípidos.
  • Atención a patologías y realización de procedimientos para los cuales se han designado servicios de referencia, de acuerdo con el Real Decreto 1302/2006, de 10 de noviembre, por el que se establecen las bases del procedimiento para la designación y acreditación de los centros, servicios y unidades de referencia del Sistema Nacional de Salud, incluidos en el anexo III del Real Decreto 1207/2006, de 20 de octubre, por el que se regula la gestión del Fondo de cohesión sanitaria, o se han establecido redes de referencia en Europa.

 

En caso de necesitar Autorización Previa, deberá seguir el procedimiento descrito a continuación:

 

1.- Solicitud:

Habrá de cumplimentarse en todos los apartados que se indiquen como obligatorios y en el formato que aparece en el formulario. Para agilizar los trámites que garanticen la seguridad del paciente y la asistencia sanitaria más adecuada en tiempo y forma, se considera necesario que el solicitante remita su solicitud de asistencia acompañada de la documentación que se indica en la propia solicitud:

-Copia del Documento de Identidad vigente.

-Copia de la Tarjeta Sanitaria de Extremadura.

-Documento que acredite la condición de asegurado en España.

-Informe clínico que contenga la información necesaria y suficiente que permita al equipo de valoración de la solicitud, determinar la aceptación o el rechazo de la misma.

 

2.- Tramitación:

 

Hasta que esté disponible el programa informático específico que se está desarrollando, "SIAST" (Sistema de Información de Asistencia Sanitaria Transfronteriza), el formulario WEB cumplimentado será recibido junto con sus documentos adjuntos, en una dirección de correo atendida en Servicios Centrales del Servicio Extremeño de Salud, desde donde será redireccionada al área de Salud correspondiente (astransfronteriza@salud-juntaex.es).

 

También puede ser tramitada, de forma presencial, en el Servicio de Admisión del Centro Sanitario dónde indicaron la prestación, la solicitud de Autorización Previa debidamente cumplimentada junto con los documentos requeridos.

 

3.- Resolución motivada con expresión de las reclamaciones y los recursos procedentes: en el plazo de 45 días.

 

Realizada la oportuna valoración de la prestación solicitada, ésta podrá ser rechazada o aceptada. En el primer caso, se enviará al usuario correo ordinario y electrónico indicándole que su solicitud ha sido denegada y los motivos (en general, prestación que se puede realizar con una demora adecuada para su problema de salud). 

 

Para la aprobación de la solicitud, el paciente deberá cumplir las condiciones establecidas en el artículo 20 del Reglamento (CE) nº 883/2004 y en el Real Decreto por el que se establecen normas para garantizar la asistencia sanitaria transfronteriza.

 

El plazo máximo para la notificación de la resolución de la concesión o, en su caso, denegación de la autorización será de un mes, a partir de la fecha de recepción de la solicitud; transcurrido dicho plazo sin que hubiera recaído resolución expresa, se podrá entender estimada la solicitud de autorización previa para asistencia sanitaria transfronteriza por silencio administrativo.

 

En el supuesto de valoración positiva, desde Servicios Centrales del SES se enviará correo ordinario y electrónico al usuario notificándole que su solicitud ha sido aceptada.

 

La Administración Sanitaria competente de la Comunidad Autónoma de Extremadura, podrá denegar la autorización previa en los siguientes casos:

a) Cuando se trate de una prestación no incluida en la cartera común de servicios del Sistema Nacional de Salud o, en su caso, la cartera complementaria de la Comunidad Autónoma correspondiente, o no reúna las condiciones en las que se presta.

b) Cuando exista un grado razonable de certeza de que el paciente, según una evaluación clínica, vaya a exponerse a un riesgo que no pueda considerarse aceptable, teniendo en cuenta la evidencia del beneficio potencial que pueda obtener de la asistencia sanitaria transfronteriza solicitada.

c) Cuando exista un grado razonable de certeza de que la población en general pueda quedar expuesta a un riesgo sustancial como consecuencia de la asistencia sanitaria transfronteriza considerada.

d) Cuando la asistencia sanitaria vaya a ser proporcionada por un proveedor de asistencia sanitaria que suscite motivos graves y específicos de inquietud respecto a las normas y directrices relativas a la calidad y a la seguridad del paciente.

e) Cuando la atención sanitaria pueda prestarse en territorio nacional / de la correspondiente comunidad autónoma en un plazo que sea médicamente justificable.

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2.- INFORMACIÓN SOBRE REEMBOLSO DE GASTOS EN ASISTENCIA SANITARIA TRANSFRONTERIZA:

 

Los ciudadanos con residencia en Extremadura, que soliciten asistencia sanitaria en otro estado de la UE, adelantarán el pago de la asistencia, y tendrán derecho a que se le reembolse, cuando regrese a Extremadura, siempre que esa asistencia esté incluida en la Cartera de Servicios Comunes del SNS y haya sido prescrita por un médico autorizado.

 

Antes de optar por la asistencia sanitaria en otro Estado miembro de la UE, es recomendable informarse de las tarifas vigentes para ese tratamiento en ese Estado.

 

Los gastos abonados por un asegurado o beneficiario con residencia en Extremadura que haya recibido asistencia sanitaria transfronteriza serán reembolsados por esta Comunidad autónoma en la misma cuantía que si este hubiera recibido la asistencia sanitaria en la misma, sin exceder del coste real, y aplicándose las tarifas o precios públicos aprobados, sin incluir los gastos de alojamiento o viaje y siempre que dicha asistencia sanitaria figure entre las prestaciones sanitarias a que el asegurado tiene derecho a través de la cartera de servicios común del Sistema Nacional de Salud.

 

Para solicitar el reembolso, deberá seguir el procedimiento descrito a continuación:

 

1.-  Solicitud y documentación preceptiva: antes de 3 meses de la fecha del pago de la AST.

El procedimiento se iniciará por solicitud del titular del derecho a la asistencia sanitaria o, en su caso, de su representante legal, dirigido a la Dirección Gerencia del Servicio Extremeño de Salud, en un plazo máximo de tres meses a partir de la fecha de pago de la asistencia recibida.

 

Documentación preceptiva para el procedimiento de reembolso (Anexo I del Real Decreto 81/2014, de 7 de febrero, por el que se establecen normas para garantizar la asistencia sanitaria transfronteriza):

 

1. Facturas originales, del proveedor de asistencia sanitaria o establecimiento dispensador, en las que deberá acreditarse por el expendedor que han sido abonadas. Deberá constar, al menos:

a) Identificación del paciente: nombre, apellidos y número de DNI o NIE o pasaporte.
b) Identificación de la persona física o jurídica que emita las facturas: nombre o denominación social y domicilio.
c) Nombre del servicio o unidad clínica.
d) Datos de identificación del profesional responsable de la asistencia sanitaria transfronteriza.
e) Los diversos conceptos asistenciales realizados de forma detallada, en la forma en que especifique la autoridad sanitaria competente, el importe de cada uno y la fecha de realización.
f) En su caso, la denominación del medicamento, producto sanitario o alimento dietético de usos médicos especiales dispensado, el número de envases dispensados, la cuantía abonada por el paciente y la fecha de dispensación.

g) Importe total.

h) Firma y sello del centro/empresa emisor de la factura.

 

2. Copia de la prescripción médica o el informe clínico de la atención prestada en el que deberá incluir inexcusablemente:

a) Razón clínica por la que se presta la asistencia sanitaria transfronteriza.
b) Procedimientos diagnósticos o procedimientos terapéuticos principales y secundarios realizados con motivo de la asistencia sanitaria transfronteriza (indicando siempre que sea posible código de identificación homologado, tal como CIE9-MC o similares).
c) Revisiones que deben realizarse y plazo estimado para las mismas.
d) Cualquier otro dato que se considere oportuno reseñar, para clarificar la asistencia sanitaria recibida o su coste real, siempre que sea estrictamente necesario para la valoración de la procedencia y cuantía del reintegro. (Se tendrán en cuenta las disposiciones del Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el Conjunto Mínimo de Datos del SNS, así como las especificaciones de interoperabilidad adoptadas por el Sistema HCDSNS para el intercambio de información clínica).

 

3. Documento de Alta a Terceros con especificación del número de cuenta donde se procederá al abono, sellado por la entidad financiera correspondiente.

 

4. Fotocopia del NIF del titular de la Tarjeta sanitaria.

 

En el caso de que la asistencia se haya realizado con la Autorización Previa del Órgano competente del Servicio Extremeño de salud, la documentación preceptiva para el procedimiento de reembolso será:

 

1. Original de la Autorización de Asistencia emitida por el Órgano Administrativo competente del Servicio Extremeño de Salud.

 

2. Facturas originales, del proveedor de asistencia sanitaria o establecimiento dispensador, en las que deberá acreditarse por el expendedor que han sido abonadas (con los mismos requisitos del apartado anterior).

 

3. Documento de Alta a Terceros con especificación del número de cuenta donde se procederá al abono, sellado por la entidad financiera correspondiente.

 

4. Fotocopia del NIF del titular de la Tarjeta sanitaria.

 

2.- Tramitación:

 

Hasta que esté disponible el programa informático específico que se está desarrollando, "SIAST" (Sistema de Información de Asistencia Sanitaria Transfronteriza), la solicitud podrá presentarse en cualquier registro dependiente del Servicio Extremeño de Salud, así como en cualquiera de los registros y oficinas previstos en el artículo 38 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común.

 

Las solicitudes de reintegro de gastos dirigidas a la Dirección Gerencia del Servicio Extremeño de Salud, se recepcionarán en la Subdirección de Gestión Económica y Contratación Administrativa, Unidad de Prestaciones Sanitarias, que se encargará de la tramitación, donde se comprobará si las mismas se acompañan de la documentación señalada anteriormente, requiriéndose al interesado para que, en un plazo de diez días, subsane la falta o acompañe los documentos preceptivos, con indicación de que, si así no lo hiciera, se le tendrá por desistido de su petición, previa resolución que deberá ser dictada en los términos previstos en el artículo 42 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común.

 

La solicitud y documentos acompañantes serán remitidos desde la Unidad de Prestaciones Sanitarias a la Dirección General de Asistencia Sanitaria (Subdirección de Atención Especializada), donde se comprobarán los datos clínicos necesarios para certificar la debida correspondencia entre la prestación indicada por el facultativo español y la realizada por el centro sanitario de otro estado miembro de la UE, así como que dicha prestación esté incluida en la Cartera de Servicios de la Comunidad Autónoma de Extremadura. En caso necesario, la Subdirección de Atención Especializada podrá:

 

2.1. Recabar informe técnico de la Autoridad competente de la Consejería de Salud y Política Sociosanitaria que deberá ser emitido en el plazo de quince días.

2.2. Realizar de oficio las comprobaciones que estime pertinentes, recabando aquellos otros informes que juzgue necesarios para la emisión del certificado.

 

La Dirección General de Asistencia Sanitaria emitirá certificado en relación a la adecuación de la solicitud a las condiciones y requisitos clínicos necesarios, el cual se remitirá mediante nota interior a la Subdirección de Gestión Económica y Contratación Administrativa, Unidad de Prestaciones Sanitarias.

 


3.- Resolución motivada con expresión de las reclamaciones y los recursos procedentes: en el plazo de 3 meses.

 

Concluido el procedimiento, Subdirección de Gestión Económica y Contratación Administrativa, Unidad de Prestaciones Sanitarias enviará propuesta de resolución al Director Gerente del Servicio Extremeño de Salud, como órgano competente, el cual emitirá en el plazo de 3 meses la correspondiente resolución, estimando o desestimando el reembolso solicitado, con especificación de los recursos procedentes y plazos se interposición. En caso de resolución estimatoria, la Subdirección de Gestión Económica y Contratación Administrativa, Unidad de Prestaciones Sanitarias procederá al reembolso correspondiente, acorde con la tabla de tarifas y precios públicos al uso.

 

Únicamente se procederá al reembolso de gastos que se correspondan con la prestación de asistencia sanitaria incluida dentro de la Cartera de Servicios Comunes del SNS y conforme a los Precios Públicos establecidos al efecto y vigentes a la fecha de realización de la prestación.

 

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3.- INFORMACIÓN SOBRE REPARACIÓN Y RECLAMACIONES EN OTROS ESTADOS DE LA UNIÓN EUROPEA:

 

Los ciudadanos con residencia en Extremadura, que soliciten asistencia sanitaria en otro Estado miembro de la UE, deberán informarse previamente a través del PNC de ese Estado miembro de los procedimientos para formular las correspondientes reclamaciones, quejas y sugerencias que deba seguir ante cualquier situación que perciba como irregular o anómala en el funcionamiento de los servicios sanitarios recibidos o ante cualquier tipo de lesión de los derechos reconocidos por la normativa vigente (Enlace a la Web del MSSSI con los PNC de la UE)

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4.- INFORMACIÓN SOBRE RECONOCIMIENTO Y DISPENSACIÓN DE RECETAS EN ASIST. SANIT. TRANSFRONTERIZA:

 

El Real Decreto 81/2014, de 7 de febrero, por el que se establecen normas para garantizar la asistencia sanitaria transfronteriza (BOE del día 8-02-2014), modifica determinadas disposiciones del Real Decreto 1718/2010, de 17 de diciembre, sobre receta médica y órdenes de dispensación, para dar cumplimiento a lo dispuesto en la Directiva 2011/24/UE, de 9 de marzo de 2011, y en la Directiva de ejecución 2012/52/UE de la Comisión, de 20 de diciembre de 2012, por la que se establecen medidas para facilitar el reconocimiento de las recetas médicas expedidas en otro Estado miembro. Las recetas médicas extendidas para su dispensación en otro Estado miembro de la UE, deben ajustarse a lo dispuesto en el Real Decreto 81/2014, desde el momento de su entrada en vigor.

 

En relación con el reconocimiento de recetas extendidas en otro Estado miembro, el Real Decreto 81/2014 establece, en su artículo 20.3, que "El reconocimiento de dichas recetas será sin perjuicio de la normativa nacional sobre prescripción y dispensación de medicamentos, incluidos los medicamentos genéricos u otros sustitutos. El reconocimiento de las recetas no afectará a las normas sobre financiación pública de los medicamentos. El reembolso de los gastos de medicamentos incluidos en la prestación farmacéutica del Sistema Nacional de Salud, se regirá por lo dispuesto en este Real Decreto".

 

Sobre la dispensación de recetas extendidas en otro estado miembro de la UE, se añade un nuevo artículo 15 bis, al Real Decreto 1718/2010, de 17 de diciembre, sobre receta médica y órdenes de dispensación, en el cual se establecen los datos que deben figurar en la receta. Se trata de una lista no exhaustiva de los elementos que deben figurar en las recetas médicas para facilitar su reconocimiento cuando son expedidas en otro Estado miembro. No se estable un modelo único a nivel europeo, dado que los Estados miembros pueden establecer en sus respectivas normativas sobre receta elementos adicionales. La receta debe ser admitida salvo que existan dudas claras sobre la validez de la misma. El farmacéutico tiene derecho a negarse, por razones éticas, a dispensar el medicamento recetado en otro Estado miembro cuando surjan dudas razonables sobre la autenticidad o validez de la receta presentada, salvo que pueda comprobar la legitimidad de la prescripción.

 

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5.- INFORMACIÓN SOBRE EL NODO DE ATENCIÓN PERSONALIZADA A ENFERMEDADES RARAS:

 

Nodo de Atención Personalizada a Enfermedades Raras (NAPER).

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